在元明之际的小说、话本和戏曲里，蒙汗药出场的机率非常高。甚至在元代的一本法律书《元典章》里，还专门记载了一例使用蒙汗药进行抢劫的判例。判例里讲述了李某人调和了一剂使人发蒙的蒙药，害了吴某人。这个吴某人吃了以后就昏迷过去，李某人趁机抢劫云云。看来蒙汗药真有其事，那么这蒙汗药是什么？
麻沸散是医生治病救人的工具，蒙汗药是强盗打家劫舍的帮凶。那么蒙汗药和麻沸散有什么关系？我想用这个小小的演讲把这两者做一个简单的梳理。
在《三国演义》里第七十八回，曹操病头风，所谓头风很像今天说的一种偏头疼。曹操头疼难受，于是就请人找了当时的名医华佗。华佗对曹操的疾病做了诊断，说大王的疾病是因为风邪入内，针灸也不好，汤药也不好，我倒有一方可以断根——
只需先饮下我的麻沸散，然后用斧头劈开大王的脑袋，把脑袋里边的风涎给取出来，这样大王就可以免受头疼之苦。
曹操害怕，不敢。华佗就举例子，说你看关云长关二爷那勇敢，当年我给他刮骨疗伤，他也没有做出一点畏惧之色。曹操听了以后仍然不相信，总觉得是所谓的刁民要害朕。于是乎华佗下狱论死，而曹操不久后也得病而亡。
其实读书仔细的朋友已经注意到了，关羽刮骨的场面虽然精彩，但中间有几句话，说一边在给关云长做手术，另一边关羽在饮酒对弈。一边喝酒一边下棋，谈笑自若，这说明一件事情：没有用麻沸散。
所以一些朋友就说这是《三国演义》里面的 bug，所谓演义不能作为正史看待，小说家言不能完全当真。既然如此，那么史书又是怎么说的呢？
在《三国志》里面对于华佗有专门的记载。关羽确实是在战争中为流矢所中，左臂受了伤，他就求医诊治，在诊治过程中有刮骨疗伤的情节。
可是关羽的中箭是在建安二十四年，或者稍早一点点。而此前十年，建安十三年的时候，华佗已经被曹操给害死了。因此在《三国志》里面只是说是医生，但并没有说给关羽疗箭伤的医生是华佗，当然在关羽疗伤里边也没有提到麻沸散的使用。
曹操病头风这是有名的情况，曹操的头风确实由华佗诊治，这在刚才提到的《三国志 · 华佗传》里面说得很清楚。可是史书只提到了华佗治疗曹操的头风而使用的针灸和汤药，并没有提到开颅手术，更没有谈到麻沸散。
那麻沸散是怎么回事？《华佗传》里说到：" 若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，便饮其麻沸散，须臾，便如醉死，无所知，因破取。" 如果需要做手术的话，就让人先吃一些麻沸散，一会儿便像醉死一样，不知痛觉，处于麻醉状态，如此进行手术，一月之间，即平复矣，做手术就成功了。
在《三国志 · 华佗传》里，关于华佗手术的记载还有很多，另一个故事见于《华佗传》里裴松之引的《华佗别传》。这个故事更明确了，有一个人肚子难受，痛了十多天，头发和眉毛都掉了。华佗诊治以后说你这个叫作脾半腐，你的脾坏了一半。
这能不能治？能治。那得怎么样呢？手术治疗。于是饮药令卧，给他吃麻沸散，让他睡下来。睡下来以后破腹探视，果然脾坏了一半。于是以刀断之，把这个坏的部分切去了。缝合后饮以汤药，数日平复。这个案子也治好了。
这是史书上说的，那么史书上说的就一定是真的吗？看一看史学家的意见。陈寅恪先生在《寒柳堂集》这本论文集里有一篇小论文，叫《三国志曹冲华佗传与佛教故事》，其中尤其针对刚才描述的华佗的断肠破腹。
陈先生是这样说的：" 揆以学术进化之史迹，当时恐难臻此。" 按照学术发展的脉络来看，在当时的曹魏时代，恐怕达不到这样的水平。" 其有神话色彩，似无可疑。"
陈先生的这个意见可以说是基于常理的一个判断，而医学科学是讲证据的。我们从医学科学来谈论下华佗的手术是否真实可行呢？
其实整个临床医学的基础是病理学科。对于一个疾病的基本认识，确定了我们对这个疾病的诊断治疗方案。很遗憾，我们的中医外科并没有很多的中医病理学的支持。
举个例子，你看刚才的小说里边，说华佗说曹操的头风的病理学原因，是因为头里边有风涎。华佗的原话是只要我把你脑袋里边的风涎给弄出去的话，你的病也就豁然而愈了。
但如果华佗顺利地劈开了曹操的头颅，他面对的是什么？他面对的是脑膜，左右半球，还有不同的核团。那他准备取哪一块组织代表风涎呢？所以站在医学的角度，没有病理学支持的手术毫无意义，这是第一个理由。
第二个，手术学科是一个实践性非常强的学科，面对一个身体，怎么样确定手术路径，在下刀的时候怎么样避开神经，避开血管，这需要局部解剖学的知识来应对。
刚才另外一个例子里那位脾半腐的病人。华佗说他的脾坏了一半，且不论他说的脾是真实的脾脏、胰脏或者是阑尾，就算华佗顺利地打开了腹腔，暴露了所谓的病变部位，他怎么样切割，怎么样结扎，怎么样止血，怎么样缝合，这一系列的技术问题都不能简单地解决。
这些技术问题需要一系列的从标本到人体不断地重复、不断地训练才能掌握的基本的手术操作和手术手法。如果没有解剖学，尤其是局部解剖学的知识的话，这个手术是没法进行的。
第三，不管是中国的还是外国的，其实所有的手术在古代都面临着三大难题。疼痛，手术中的疼痛和手术后的疼痛。出血，手术中的出血和手术后的止血。感染，感染是第三大难关，尤其是腹部手术，感染的机率更高。
麻醉只是解决了第一项问题，可是面对着出血和感染，仍然是束手无策。基于此，我们可以保证地说，除了野战外科的一些操作，比如轻创，创口的清理、缝合、止血，或者小的浅部的赘疣的割除，这些称为消极性的手术措施以外，积极性的、进攻型的手术操作在古代几乎没有，华佗当然也不例外。这是医学方面的理由。
再看文本本身。《华佗传》刚才说到将麻沸散用于各种手术，看着很美好，可是陈寅恪先生已经注意到了，《华佗传》里有关华佗手术的描述，和当时已经在中土出现的一部佛经《佛说捺女耆 ( qí ) 域因缘经》的情节有很多的相似。
" 耆域 " 是印度的一个传说中的神医，也能够开腹破脑，还能够实现各种神奇的手术操作。陈先生的意思是说，《华佗传》应该属于 " 以外来之神话，附益于本国之史实 "。
陈先生不太相信《华佗传》这一段外科描述，我们刚才结合医学的讨论，似乎也不太真实。不过在刚才谈到的《佛说捺女耆域因缘经》里边没提到麻醉，中国的小说则有这一细节。
一本中国的古籍《列子 · 汤问》里边有一段关于扁鹊的故事。有两人来找扁鹊求医，扁鹊说你俩外在性格和内在差别太远了，是因为你俩的心脏不匹配，正好你俩都来了，就好办了。
那怎么办？把你的心给他，把他的心给你，一切 OK。于是，在《列子》的原文中，扁鹊就 " 遂饮二人毒酒，迷死三日 "，然后把心给交换了，然后这两人从此恢复了健康。
这个故事太夸张，所以在东晋的时候为《列子》做注的张湛都不太相信。他说 " 此言恢诞，乃书记少有 "，这个描述恐怕还是过了点，不过魏朝的华佗的行迹倒与此相似。如此说来，这些事还是存而不论吧。这是张湛的看法。
不管怎么说，对《华佗传》里边的外科手术的记录，应该还是疑多信少。你们肯定要问，你在讲麻沸散，怎么扯到手术去了呢？不要忘了一个重大的逻辑，麻醉是为手术服务的。如果手术都不太能够成立的话，麻沸散也就失去了依托。
那你们又问了，华佗的麻沸散是不是也是完全地出于虚构呢？我不同意。其实在魏晋，甚至在汉代，也有许多刚才我提到的一些需要做消极性的外科处理的情况。比如说创口的处理，浅部的赘生物的割除，瘘管的清洗或者是引流。
这些情况如果能有恰当的镇痛或者麻醉措施的话，一方面来说减少了病人在手术操作中的痛苦。另一方面病人痛苦少，病人的体位不顺应情况也就变少了，不会因为疼痛产生各种不配合体位而干扰医生的正常操作，所以确实也一定程度地需要麻醉镇痛。
由此我就推测，华佗在他的时代是总结出了一种具有比较好的麻醉或者镇痛的药物，或者就叫麻沸散吧。随着时间的推移，随着信息流转过程中的各种附丽、各种增加，麻沸散被传得神乎其神。
看过《三国演义》，我们还记得华佗被曹操给弄死了，华佗的毕生经验《青囊书》没传下来，所以华佗的麻沸散完全没有踪迹可寻。可是魏晋以来，直到唐代的医生，也确实没有放弃对有效的麻醉镇痛药物的寻找。
比如说在一个唐代或者唐代以后的叫作《蔺道人仙授理伤续断方》的医书里边，就有一个叫作 " 常用整骨药 " 的处方。病人骨折要接骨，要接骨痛苦很大，病人的不配合情况也很常见。先用了这个整骨药以后，病人麻醉了，也就顺应了。
用的是什么呢？说得很清楚，大草乌。草乌是乌头的一种，属于毛茛（gèn）科的一种植物。草乌，它含的乌头碱有中枢的镇痛作用，但是这种乌头碱有很强的心脏毒性，会引起心率失常。稍微过量，病人就可能死于心室纤颤。直到今天，乌头或者乌头类的药物中毒也经常在临床发生，因此以乌头为主的这一类麻沸散用得并不广。
乌头 药用部位 摄影 / 严铸云
我们在史书里还可以看到一次刮骨的手术。在《五代史》里边记载了一个战将叫苌从简，他也很勇敢，是属于后唐的一个战将。战争中他的髀骨，也就是大腿骨中了箭。要拔出的时候，军医说没有药。他说没关系，就直接给我拔吧，于是军医就咬着牙切开肉去拔这个箭。
史书上记载，这个苌从简在当时还是谈笑自若。" 谈笑自若 " 四个字暴露了一件事，没有麻药。没有麻药，有两个原因：一，这医生没有；二，这个麻药毒性太大，不敢用。
终于，在宋代前后，麻沸散有了升级版。你们就要想了，按照你刚才告诉我的逻辑，宋代的外科有很大的进步吗？需要更好的麻醉药来完成这些问题吗？似乎没有。那又是什么原因导致麻沸散的升级呢？确实与医学无关，新一代的麻沸散其实是蒙汗药的副产品。
当然说到麻沸散你想到了《三国演义》，说到蒙汗药想到的就是《水浒传》里边的情节 " 智取生辰纲 "。青面兽杨志押运着生辰纲，到京城蔡太师府上去，他经过黄泥冈时被吴用设计。晁盖、刘唐等在酒里边下了蒙汗药，饮下了蒙汗药的这帮军士就在晁盖、刘唐等人 " 倒也倒也 " 的呼唤声中软倒下来。这就是一个完整的打家劫舍的场景，用到了蒙汗药。
蒙汗药是什么？蒙汗药究竟能不能蒙汗？能不能让人昏迷实施抢劫呢？这也是研究者需要明确的问题。在元明之际的小说、话本和戏曲里，蒙汗药出场的机率非常高，当时的文人也对蒙汗药有完整的记载。
比如在南宋周去非的《岭外代答》里，专门提到了当时用的蒙汗药是广西的一种花，叫曼陀罗。这种花干燥以后掺在酒里边就可以麻醉，可以被这些不法之徒用作抢劫。
甚至在元代的一本法律书《元典章》里，还专门记载了一例使用蒙汗药进行抢劫的判例。判例里讲述了李某人调和了一剂使人发蒙的蒙药，转译蒙汗药，害了吴某人。这个吴某人吃了以后就昏迷过去，李某人趁机抢劫云云。看来蒙汗药真有其事，那么这蒙汗药是什么？
蒙汗药，刚才说是曼陀罗花，它是茄科曼陀罗属的一些植物，常见的品种是今天看得到的洋金花、木本曼陀罗、大花曼陀罗。这一类植物应该是外来物种，但在宋代时在南方各地已经广泛栽种。
这种曼陀罗花，尤其是白花的那一种，甚至被认为就是《法华经》里边提到的曼陀罗花，大花曼陀罗可能就是《法华经》里边的摩诃曼陀罗花。
这一张照片是我一个朋友在成都的大慈寺拍的，这是一株木本曼陀罗，不是白花曼陀罗。
木本曼陀罗 摄影 / 马小兵
曼陀罗花含有东莨 ( làng ) 菪 ( dàng ) 碱，这是莨菪碱的一类。莨菪碱我们不熟悉，另外一个药物可能我们有所了解的，叫作阿托品，那就是莨菪碱的一个消旋体。
东莨菪碱是莨菪碱的一种，它对中枢神经系统有比较明显的抑制作用，很少剂量就可以使人处于一种嗜睡、思维迟钝或者健忘的状态，稍微加大剂量就能进入麻醉状态。
不法之徒用了这些含有东莨菪碱的洋金花、曼陀罗、木本曼陀罗等，就能够趁着受害者的麻醉状态实施抢劫。这个东莨菪碱在外周神经系统，它的作用类似于阿托品，会阻断副交感神经节后纤维的 M 受体。
病人用了东莨菪碱将会出现脸红、皮肤潮红、心率加快、瞳孔扩大和视物模糊这些症状。更主要的，因为 M 受体控制了一些包括汗腺、泪腺、唾液腺的外分泌腺，阻断了它们的分泌，使用者将表现出口干，还有不出汗的症状。
回到刚才说的智取生辰纲的场景，杨志他们一干人等在大热天饮下了加有蒙汗药的酒以后，本来浑身大汗淋漓，突然之间 M 受体阻断，不出汗了。这就是蒙汗。所以我认为 " 蒙汗 " 俩字就是这样来的，不出汗的意思。
强盗用它来抢劫，医生觉得我们也可以用来治病。《本草纲目》里面记载了一首处方，它用了曼陀罗花和火麻花两种花。合在一起给人吃了以后，" 少顷昏昏如醉 "，割疮灸火都可以使用了。这个时候你要给他做小的切开引流，用针灸的灸去烫他，都可便于操作。这时医生也开始使用由东莨菪碱或者说由曼陀罗花所组成的这类麻沸散，它是以乌头为主要成分的麻沸散的升级版，安全性要高一些。
按照古书上说，曼陀罗花麻醉以后，中毒的人噀 ( xùn ) 冷水就可以清醒，喷一喷冷水就醒了。这有点夸张，不过至少说明它的中毒程度、麻醉程度比草乌头碱要轻得多。但重的中毒也得用特异性的解毒剂，比如毒扁豆碱来做抢救。
这种麻醉作用因为具有一定的可行性，所以在 1960 年代，我们所用的中药麻醉使用的主要药物，还是东莨菪碱、洋金花的制剂。今天已经不再实施中药麻醉了，可是东莨菪碱仍然在麻醉手术里面作为所谓的麻醉前给药。除了这个作用以外，东莨菪碱还有抗晕动症的作用。晕动症，就是我们说的晕车、晕船。
我们把麻沸散和蒙汗药联系在一起并没有贬损的意思，按照药理学的观念，药物的作用其实没有好和坏，一切取决于使用者的立场。
举个例子来结束这个演讲。氯仿是早期使用的一个麻醉药，用来做麻醉分娩止痛用的。可是在小说里面我们也看到过这样的情节，有不法之徒拿出一块浸的有哥罗芳（氯仿）的纱布，把受害者的口鼻一捂就肆行不法。
同样一个氯仿，它用来做镇痛的时候是麻沸散，用来做抢劫肆行不法的时候就是蒙汗药。这就是我说的，一个硬币的两面，正面和反面。
