肺血栓栓塞（PTE）是由于肺动脉或其某一分枝被血栓堵塞而引起的严重并发症。肺栓塞在每个科室都可能发生，在临床死亡原因中居第三位。
临床怀疑遇到肺栓塞到底应该怎么做呢？
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确认患者是否为高危人群
首先，不是每个住院患者都要考虑肺栓塞，只有高危人群需要格外注意肺栓塞风险。
当患者有以下情况时，属于易栓患者，应考虑行 D-二聚体检查：
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进行相关检查
当 D-二聚体检查结果偏高，
若患者刚好要做增强 CT，则建议其行 CT-PA 检查；
若患者无须 CT 检查，则应注意观察患者是否有以下症状：
无法解释的呼吸困难、胸闷、咯血、一过性晕厥、呼碱、无法解释的低氧血症、单侧肢体肿胀（PS：双侧肿胀心衰可能较大）等。
无上述症状时，应随访 D-二聚体，当 D-二聚体进行性升高时，进行 Wells 评分；
中危到高危患者可按如下流程处理：
做检查同时，可预防性给予低分子肝素 1 支。
这里需要格外注意的是，应排外其他诊断才能考虑诊断肺栓塞。一旦确诊肺栓塞，就应绝对制动（卧床）、吸氧，同时开始抗凝治疗。
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抗凝治疗
一般低分子肝素治疗（根据体重计算）至少 5 天，直至 INR > 2.0 连续 2 天，肾功能不全、出血风险高时使用普通肝素（PS：低分子肝素经肾排泄，且无拮抗剂）。
在抗凝治疗的 48 小时内予以华法林治疗，起始剂量一般为 2.5 mg，并每 3 ～ 5 日监测一次 INR。INR 目标值：2 ～ 3。
抗凝疗程：肺栓塞原因为一过性时，可消除时，应消除该危险因素后抗凝 3 个月；原因不明时一般抗凝 6 ～ 12 个月；原因不能去除（如肿瘤、自身免疫性疾病等）应长期抗凝。
至于溶栓，次大面积肺栓塞溶栓可按下述流程：
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评估溶栓禁忌
溶栓禁忌如下：
溶栓绝对禁忌证：
（1）活动性内出血；（2）近期自发性颅内出血。
溶栓相对禁忌证：
（1）2 周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺；
（2）2 个月内的缺血性中风；
（3）10d 内的胃肠道出血；
（4）15d 内的严重创伤；
（5）1 个月内的神经外科或眼科手术；
（6）难于控制的重度高血压（收缩压 > 180 mmHg，舒张压 > 110 mmHg）；
（7）近期曾行心肺复苏；
（8）血小板计数低于 100 ×109/L；
（9）妊娠；
（10）细菌性心内膜炎；
（11）严重肝肾功能不全；
（12）糖尿病出血性视网膜病变；
（13）出血性疾病；
（14）动脉瘤；
（15）左心房血栓。
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排除以上禁忌证，有溶栓指征：大面积栓塞，则开始溶栓治疗。2 小时方案效果最佳： 2 万 U/kg 尿激酶，50 ～ 100 mg r-tPA。出血风险最小。当然，除了使用药物，还能采用手术介入。
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注意并发症
有人说，肺栓塞以前是重视度不够高，所以死亡率高。现在重视度高了，检查用 CPTA，治疗用低分子肝素，很简单嘛。
但是有时候也会碰到一些比较棘手的情况。比如患者碘造影剂过敏，就不能做 CPTA，只能做通气/灌注扫描。
而且有的微小血栓做 CPTA 可能发现不了，此时是否应用低分子肝素也是一个难题。除此之外，还有一个潜伏的杀手——肝素诱导的血小板减少症。
肝素诱导的血小板减少症（HIT）是以血小板减少和血栓形成为主要特征的免疫性疾病，其发病率约为 1/5000，接受普通肝素治疗 7～10 天的患者发生风险最高。
近 50% 确诊 HIT 的患者发生血栓栓塞并发症，以下肢深静脉血栓和肺栓塞最为常见，其次为外周动脉血栓和卒中，心肌梗死较为少见。HIT 一般发生在肝素治疗 5～10 天内，但也存在例外。
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预防并发症
一方面是凡有大便，必查隐血，一方面是对其进行评分（4T 评分），再就是监测患者血小板计数。4T 评分见下表：
表 1：4T 评分系统
高度怀疑或确诊 HIT 患者的关键治疗措施为停止肝素并启动治疗剂量的替代抗凝药物，以下为可用于治疗 HIT 的药物列表。
总之，肺栓塞的治疗，虽然简单，但也存在很多难点和需要监护的细节。遇见可疑肺栓塞绝不能掉以轻心。
